Do Sujeito ao Dado

Não há mais como voltar à Terra.

Não temos mais como pousar e repousar no que poderia ter sido nosso paraíso em vida, do qual viemos fugindo nas últimas décadas.

Conforme já utilizei, um dos argumentos de H. Arendt no prefácio de sua mais densa obra (A condição Humana)[1] , a saída do planeta, umas das mais definidas constituições da nossa condição humana, não se deu como a grande pensadora temia, rumo ao espaço sideral. Mas, definitiva e irrevogavelmente, se consumou com a entrada no universo virtual.

Transitar nesse novo mundo, no entanto, pode ter suas consequências indesejáveis. Tanto podemos cair de volta ao solo da realidade material de forma não esperada, como podemos não definir mais onde nos encontramos e permanecer perdidos no espaço.

Sendo uma opção incontornável, é preciso então atenção na abordagem das questões da revolução digital que chega de forma assustadoramente veloz, principalmente na nossa área da saúde. Refugá-la, nos colocaria no mesmo patamar do obscurantismo militante que se afastou do conhecimento da revolução tecnológica das ciências médicas no final do século passado, já caracterizado como uma ressaca de arrependimento pós-iluminista com a ciência [2].

Em paralelo a isso, as discussões sobre o processo de saúde e doença, sua determinação social, a crítica ao modelo de medicina preventiva e a ampliação do conceito da luta sanitária não resolveram nosso modo de pensar ontologicamente o que é a doença, ou a saúde. A dificuldade em sua definição e demarcação permanece a mesma desde os tempos do lançamento de O Normal e o Patológico [3], e avança atualizada no debate entre o naturalismo e normativismo [4]. Nesse ponto, entretanto, para o campo da saúde mental, a distinção ontológica entre doença e sofrimento é fundamental. Embora ambas as situações sejam antagônicas à concepção de saúde, a não distinção ontológica entre doença e sofrimento é que instaura o equívoco para o que se propõe com a atuação da medicina. Nesse sentido, é evidente que a força heurística do programa de pesquisa da medicina tente, a todo tempo, neurologizar o que é mental.

Mas a questão da saúde mental não encontra o mesmo substrato ontológico para sediar o processo de transtorno ou doença. Saindo da anatomia patológica, o ampliado conceito de sujeito necessita de outra abordagem [5]. Toda a questão da Reforma Sanitária na Saúde Mental e na luta antimanicomial teve sucesso pelo acertado questionamento ontológico de doença na área da mente [6].

A discussão que aqui se coloca diz respeito ao sujeito, que pode ser abordado em uma concepção ampliada normativista, ou na sua redução, ao menos conceitual, no modelo objetivo do naturalismo. Embora, não por acaso, Boorse deixe reservas quanto à aplicação do seu modelo nesse campo [7], a psiquiatria mainstream mantém sua caminhada pelo objetivismo das sinapses, dos neurotransmissores e agora procura apoiar nas bases moleculares da genética seus códigos classificatórios e demarcadores de qualquer essência que seja possível para o transtorno mental.

Quando olhamos para a medicina clínica, em paralelo, percebemos que saímos de uma época onde ainda não havíamos ultrapassado o modelo que nos dava o clássico Canguilhem, quando dizia que “é a própria vida […] que introduz na consciência humana as categorias de saúde e doença. Essas categorias são biologicamente técnicas e subjetivas e não biologicamente científicas e objetivas”[8]. Ou seja, postulava-se um saber técnico-profissional, estruturado a partir do aprendizado teórico e da experiência empírica, que deixava ao médico, como sujeito da relação ou equação médico-paciente, o poder de decidir a condução do seu agir. Mesmo que, no avançar das acomodações da relação trabalho-capital do final do século XX, a transformação da medicina liberal em medicina socializada [9] tenha dinamizado novos mecanismos de controle e coerção sobre a autonomia tanto do profissional quanto do paciente.

Mas atualmente, com a transformação epistemológica que possibilitou a medicina digital, onde o dado científico passou a ocupar o lugar da anatomia patológica, o acesso semiológico a esse substrato exclui, por definição, o intangível da subjetividade. Agora sim, a cientificação plena da biologia na sua redução à objetividade dos dados coloca a metafísica definitivamente fora da medicina e, neste sentido, a sede ontológica para o sujeito da saúde mental, abordado pelo dado objetivo, estará nas raias da neuropsiquiatria.

Até mesmo na discussão ampliada dos determinantes sociais, a leitura pelo foco da objetividade procura abarcar a realidade do sujeito através de sua decodificação em dados. E o mundo do convívio virtual das redes sociais tornou-se um dos campos possíveis para a observação clínica [10]. Nessa busca, ou garimpo de dados e indicadores, estão sendo definidos os processos e protocolos de percepção e cuidado, mas também de vigilância e controle [11]. Assim, não há exatamente mais um conflito com o modelo biomédico, mas apenas críticas aos moldes de realidade que se busca construir na racionalização dos algoritmos. Então, o que seria mais importante – a questão da redução da realidade ao dado – passa despercebida na aceitação prima facie da evidência tangível. Nesse contexto, a psiquiatria digital caminha na mesma trilha da medicina baseada em evidência, que capturou a prática médica na virada do século XX; e, como componente estrutural desta, as práticas da gestão em saúde e da cultura corporativa no ambiente financeiro da economia, a condução para a medicina baseada em valor é o passo seguinte. Tanto condição sine qua non, quanto consequência da redução ao dado.

Nesse ponto, em uma pequena revisão dos fundamentos que justificam esse modelo, vamos rever o que desenvolveu K.M.V. Fulford [12], a partir do campo filosófico original da discussão moral sobre o valor. Saindo da ótica consequencialista que privilegia a observação de resultados para a tomada de decisão, Fulford vai recuperar a reflexão a partir da divisão clássica entre fatos e valores, ponto importante da filosofia moral, que ressurgiu no final do século XX com o impulso que o desenvolvimento tecnológico deu ao debate bioético.

De forma simplificada, sua proposta trata do entendimento de que todos nós baseamos as nossas escolhas a partir de fatos e valores. Seu argumento nos esclarece a situação ao demonstrar, como exemplo, que ninguém iria se opor ao pronto-atendimento com uma sutura de uma ferida que estivesse sangrando em uma lesão traumática; pois, em cima desse fato, sem perceber, todos nós faríamos um juízo de valor – de que aquilo tem o risco de comprometer a vida humana e que tal abordagem seria justificada. Nessas situações “tais juízos de valor só agem em segundo plano, pois há quase um acordo universal sobre eles” [13].

O problema é que o avanço tecnológico e as múltiplas opções disponíveis para o cuidado moderno diminuíram o acordo universal sobre determinados valores e aumentaram as distâncias entre as múltiplas possibilidades que esse avanço nos trouxe, numa sociedade cada vez mais heterogênea. Não menos importante, para o caso da Atenção Primária, seria a mudança de foco na assistência sanitária, com maior ênfase se direcionando do tratamento para a prevenção, e da abordagem hospitalar para dentro da comunidade, onde encontramos as mais amplas variações no estilo de vida e de práticas cotidianas, onde o autor destaca ainda o comportamento de consumidor assumido pelo paciente [14].

Fulford descreve como a abordagem das teorias sobre o valor na prática da medicina já se iniciava ao longo da década de 1990, com as primeiras reflexões da Medicina Baseada em Evidência (MBE). Nesse sentido, um dos princípios propostos seria o compartilhamento de decisões que fossem centradas nos pacientes [15]. Esse avanço na consideração do tema se dará até o destaque sobre a Medicina Baseada em Valor (MBV) refletindo as ideias do texto seminal de Brown e Sharma [16]. O esclarecimento teórico de Fulford está na explanação das situações nas quais devemos considerar distintamente dois pontos: quando estamos lidando com fatos – as instâncias para as quais as orientações da MBE seriam uma resposta à crescente complexidade desses fatos relevantes, ou quando estamos lidando com valores – nesse ponto, a MBV seria a abordagem também para uma crescente complexidade, mas dos valores relevantes [17].

Fica evidente, ao nos depararmos com esta definição teórica mais precisa, que as disposições apresentadas pela corrente norte-americana da MBV [18]– notadamente atrelada às questões financeiras do mercado de saúde – consideram como valor uma outra composição de dados, que, na verdade, são ainda fatos. Ou seja, as concepções de MBV que tratam o valor como meta objetiva de resultados estão lidando ainda com fatos. Sem partir de princípios, mas ainda observando as consequências, são dados objetivos, de projeção prospectiva a partir de resultados retrospectivos, mas agora tanto clínicos quanto financeiros que estarão dispostos como opção para a escolha de decisões. Esse formato de MBV seria, de um ponto de vista filosoficamente mais teórico, um avanço no ajuste contábil das mesmas métricas técnicas da MBE. E poderíamos ainda observar um agravante: se pensarmos no peso que os custos representam para as medidas de saúde pública, e no reforço epistêmico que essa influência tem sobre os resultados científicos esperados pelos protocolos da MBE, fica a dúvida de qual espaço restaria para as escolhas individuais, ou mesmo de pequenas comunidades, baseadas realmente em seus valores como princípios.

O modelo proposto por Fulford torna-se distintamente evidente na área da psiquiatria, na qual percebemos que as grandes diferenças de abordagem sugerem um caráter pouco científico ao aporte do tratamento psiquiátrico. O autor nos faz perceber que isso se dá justamente pela natureza mais carregada de valor da relação entre a saúde mental e o transtorno psíquico. Assim, como

“na MBE, nossa primeira ligação é informação objetiva, ou seja, informação o mais livre possível da perspectiva subjetiva particular deste ou daquele indivíduo ou grupo, […] as informações derivadas de meta-análises de pesquisa de alta qualidade estão no topo da ‘hierarquia de evidências’”[19].

O que a sua abordagem de MBV traria a esse ponto seria “não a referência a uma regra que prescreve um resultado ‘correto’, mas a processos projetados para apoiar um equilíbrio de perspectivas”, pois os “valores humanos não são, meramente, diferentes, mas legitimamente diferentes” [20].

No seu rol de princípios da MBV, além da fundamental necessidade de distinção entre fato e valor, notamos que esses se tornam mais claros justamente nas situações de conflito, que são cada vez mais frequentes com os avanços tecnológicos e de serviços. A legitimidade da perspectiva individual ou de um grupo; a necessidade de aprimoramento da linguagem para a informação adequada dos pacientes e reconhecimento de seus valores pelos profissionais; a abordagem da MBV mais focada no processo do que no resultado; a liberdade para pensar no dissenso e não obrigatoriedade do consenso dão corpo a um modelo que redefine novamente o foco da decisão. Tal modelo não mais privilegia as deliberações entre clínicos e pesquisadores [21], mas centraliza novamente na relação médico-paciente, em uma recuperação original do ethos profissional da medicina.

Fulford e seu grupo passam a aplicar o seu método no ensino e na prática a partir do programa implantado no Warwick Medical School e demonstram seus próprios modelos de resultados [22]. Neste texto, afirmando que a razão pela qual “as coisas dão errado nas interações entre médico e paciente por uma falha na prática baseada em valores, não uma falha na prática baseada em evidências”; eles seguem sem se deter no controle dos números como guia para os valores, nem em “número necessário para tratar”. No lugar disso,

“histórias da vida: exemplos de boas práticas na tomada de decisão baseada em valores ilustrados pelas histórias de pessoas individuais – clínicos, pacientes, famílias e outras pessoas – que lidam com as complexidades apresentadas pelas contingências das situações práticas particulares em que se encontram” [23].

E como que recuperando o enquadramento que aqui fizemos, logo ao abrir o texto, com a premissa de Canguilhem sobre a subjetividade das ciências da saúde, concluem que “a prática essencial baseada em evidências […] é científica e geral. A prática essencial baseada em valores é humana e individual” [24].

Temos, então, a possibilidade de caminhar neste mundo ampliado pela realidade virtual, a partir do juízo prévio de valores que nos dizem respeito, que ampliem as possibilidades dos sujeitos e suas opções de vida, na comunidade de afetos que desejam construir, para além de métricas utilitaristas. É preciso deixar espaço para as intuições, para as percepções intangíveis e talvez, até mesmo, para os riscos da fé.

É possível e necessário, ainda que seja na expectativa de estarmos habitando um novo espaço, sem delimitações territoriais, mas ao mesmo tempo tão cercado, parametrizado e quantificado, insistirmos em manter nossa perspectiva de lidar com o humano na compreensão de que nossa vida estará além do dado.

 

Luiz Vianna Sobrinho

* Argumentos e parte deste texto foram extraídos do livro O Ocaso da Clínica. A Medicina de Dados – Editora Zagodoni, 2021.

 

Notas e referências

1- ARENDT, H. A condição humana. Rio de Janeiro: Forense, 2004

2- SLOTERDIJK, P. Crítica da Razão Cínica. São Paulo: Estação Liberdade, 2012.

3- CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2002

4- GAUDENZI, P. A tensão naturalismo/normativismo no campo da definição da doença. Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., v. 17, n. 4, p. 911-924, 2014.

5- AMARANTE, P. Loucura, cultura e subjetividade: conceitos e estratégias, percursos e atores da Reforma Psiquiátrica Brasileira. In: FLEURY, S (Org.). Saúde e Democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos Editorial, 1997

6- AMARANTE, P. Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005.

7- BOORSE, C. Health as a theoretical concept. Philosophy of Science, v. 44, n. 4, p. 542-573, 1977

8- CANGUILHEM, 2002, p.72

9- No nosso meio, ver textos seminais que avaliam essa transição: seja do ponto de observação da década de 1970 (DONNANGELO, M. C. F.; PEREIRA, L. Saúde e sociedade. São Paulo: Duas Cidades, 1976.), seja no auge dessa transição na década de 1990 (SCHRAIBER, L. B. O médico e seu trabalho. Limites da liberdade. São Paulo: Hucitec, 1993.).

10- ABNOUSI, F & cols. Social Determinants of Health in the Digital Age. Determining the Source Code for Nurture. JAMA Published online December 20, 2018. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2719583

11- BEMME, D; BRENMAN, N; SEMEL, B. The subjects of digital psychiatry. Somatosphere. October 13, 2020. http://somatosphere.net/2020/subjects-of-digital-psychiatry.html/

12- Professor de filosofia e saúde mental na Faculdade de Medicina da Universidade de Warwick, da Universidade de Oxford e do King’s College de Londres. Editor do Philosophy, Psychiatry, & Psychology e coautor do Oxford Text book of Philosophy and Psychiatry.

13- FULFORD, K. M. V.; DALE, J.; PETROVA, M. Values-based practice in primary care: easing the tensions between individual values, ethical principles and best evidence. British Journal of General Practice, v. 56, n. 530, 2006, p.704

14- Idem

15- EVIDENCE-BASED MEDICINE WORKING GROUP. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. v. 268, n. 17, p. 2420-2425, 1992.

16- BROWN, G. C.; BROWN, M. M.; SHARMA, S. Health care in the 21st century: evidence-based medicine, patient preference-based quality, and cost effectiveness. Qual Manag Health Care. v. 9, n. 1, p. 23-31, 2000.

17- FULFORD, K. M. V. Ten principles of values-based medicine. In: RADDEN, J. (ed.) The philosophy of psychiatry: a companion. New York: Oxford University Press, 2004. p. 205-234.

18- Nos referimos aos modelos baseados na proposta teórica de Porter, principal articulador desta visão da MBV. (ver PORTER, M. E.; TEISBERG, E. O. Redefining health care: creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business School Press, 2006; PORTER, M. E. What is value in health care? N Engl J Med. v. 363, n. 26, p. 2477-2481, 2010)

19- FULFORD, 2004, p. 210

20- CHANG, S.; LEE, T. H. Beyond evidence-based medicine. N Engl J Med, 2018: Nov v. 379, n. 21, p. 1983-1985, 2018.

21- FULFORD, K. M. V.; PEILE, E.; CARROLL, H. Essential values-based practice: clinical stories linking science with people. Cambridge: Cambridge University Press, 2012.

22- IDEM, p.48

23- IDEM, p. IX